KRİTİK BACAK İSKEMSİ

Kritik bacak iskemisi bacak atardamar hastalığında son noktayı teşkil etmektedir. Genel olarak, iki haftadan uzun süren, istirahat ağrısı, ülser veya nekroz ile seyreden, yaşam ve bacak kaybına yol açabilen bir hastalık olarak tarif edilmektedir.

Kritik bacak iskemisi periferik arter hastalığı bulunan hastaların %1-2’sini oluşturmaktadır. Kritik bacak iskemisi bulunan hastalarda eşlik eden diyabet, kalp hastalığı, böbrek hastalığı gibi yandaş hastalıkların da eşlik etmesi nedeniyle mortalite yüksek seyretmektedir.

Genel olarak kritik bacak iskemisinde mortalite;

• 6 ayda %13.4
• 12 ayda %19-25
• 5 yılda > %60

Kritik bacak iskemisi tedavide amaç;

• İskemik ağrının giderilmesi
• Ekstremite kaybının önlenmesi
• Kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolü
• Yaşam kalitesinin düzeltilmesi
• Yaşam süresinin uzatılması

Kritik bacak iskemisi bypass/stent endikasyonu

• Kritik bacak iskemisi tanısı
• Çeşitli seviyelerde darlıklar ve revaskülarize edilebilecek damar yatağının olması
• Revaskülarizasyon ile düzelebilecek kas kitlesinin olması

Kritik bacak iskemisi niçin revaskülarizasyon yapılmalı?

• Revaskülarizasyon amputasyona göre daha hesaplı (cost-effective), perioperatif morbidite ve mortalitesi daha iyidir.
• Revaskülarizasyon uygulanmayan hastalarda aylık ampütasyon oranı ortalama %12 dir.

Kritik bacak iskemisinde primer amputasyon endikasyonları

• Ayağın basınca maruz kalan bölgelerinde önemli miktarda nekroz
• Düzeltilemeyen fleksiyon kontraktürü
• Extremite parezisi (güç kaybı)
• Zor kontrol edilen iskemik istirahat ağrısı
• Sepsis
• Yaşam süresini çok kısıtlayıcı komorbiditeler (ilave risk faktörleri)

Ayak bileği/kol basınç oranı (ABİ) göre ampütasyon oranı;

• ABİ 0.5-0.7 %15
• ABİ < 0-5 %32
• ABİ < 0.4 %43
• Ayak bileği basıncı 40mm’nin üzerinde ise hastaların %27’sinde, 40mm altında ise hastaların %5 oranında ampütasyon gerekmez.

Perkütan/ Cerrahi revaskülarizasyon kararı verilirken;

• Yaşam beklentisi
• Fonksiyonel durum
• Arteriyel anatomi
• Cerrahi risk göz önünde bulundurulmalıdır.

Beklenen yaşam süresi kısa olan ve önemli riskleri bulunan hastalarda perkütan girişimlere öncelik verilmesi önerilmektedir. Beklenen yaşam süresi uzun olan genç hastalarda uygun ise cerrahi tedaviye öncelik verilmesi önerilmektedir

Kritik bacak iskemisi Perkütan girişim/cerrahi

• Perkütan (P), cerrahi (C) ilk 30 günde mortalite eşit
• Morbitide C/P: % 57/41
• Amputasyonsuz yaşama

1. yılda P/C: % 71/68
2. Yılda C/P: % 52/57

• Yeniden girişim oranı cerrahi grupta düşük:

C/P: % 18/26

Kritik bacak iskemisi’nde cerrahi endikasyonlar

• Radyografik değerlendirmelerde revaskülarize edilebilecek damar yatağı bulunması
• Perkütan (balon/stent) girişimlerin mümkün olmadığı lezyonlar
• Revaskülarizasyon ile düzelebilecek kas kitlesinin olması
• Hastalar uygulanacak olan cerrahi tedaviyi kaldırabilecek durumda olmalı

Kritik bacak iskemisi Cerrahi kontrendikasyonlar

• Cerahi tedavi riskinin yaş ve yandaş problemlere bağlı yüksek olması
• Ağırlık taşıyıcı yüzey alanlarında ileri doku kaybı
• Yatalak olması
• Radyografik değerlendirmelerde bypass yapılabilecek damarın gösterilememesi
• Dizaltı bypasslarda venöz greft kalite veya miktarında yetersizlik
• Hedef vasküler alanda yaygın enfeksiyon veya nekroz
• Hedef vasküler yapıların çok bozuk olması

Kritik bacak iskemisi operasyon öncesi değerlendirme

• Detaylı anemnez, fizik muayene
• ABI
• Doppler inceleme
• İnfrainguinal bypass yapılacaksa safen ven kalitesi değerlendirilir
• Arteriografi: bypass’ın yapılacağı arterler değerlendirilir
• İnfrapopliteal ve pedal sirkülasyon için selektif anjiografi

Kritik bacak iskemisi Aortoiliak cerrahi

Anatomik veya extra-anatomik tedavi hastaların %49’unda uygulanır.

Distal aorta ve kommon iliak tutulumda;

• Aorta-bifemoral bypass

Extra-anatomik uygulamalar

• Axillo-femoral bypass
• Femoro-femoral bypass

Kritik bacak iskemisi Extra-anatomik bypass

• Yaşlı hastalar
• Yüksek operatif risk
• Böbrek yetmezliği
• Ciddi KOAH
• Önceki aorta-femoral bypass operasyonu
• İnfeksiyon

KBİ’de yapılan aorta iliak cerrahi hastaların önemli kısmında semptomların düzeltilmesi ve ekstremitenin korunmasında yeterli olmuştur. Bu olguların ancak %21-25’inde daha sonra diğer seviyelerde cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulabilmektedir. Olguların %5’inde ek cerrahiler aynı seansta uygulanmaktadır

Aortabifemoral esnasında profundaplasti profunda-genikulat kollateraller aracığı ile distal perfüzyonu düzeltir. Popliteal arter veya iki dalının tıkalı olması, major doku kaybı ve ayakta infeksiyon en kötü prognozun göstergesidir.

Kritik bacak iskemisi anatomik/extra-anatomik bypass

5 yıllık açık kalma oranı (%)

• Aorta-femoral bypass %82-92
• Thorako-femoral bypass %80-86
• Femoro-femoral bypass %52-83
• Axillo-femoral bypass %45-62

5 yıllık ekstremite korunma oranı;

• Anatomik bypass: %90-94
• Extra-anatomik bypasslarda: %60-90

İnfrainguinal bypass

• Dizüstü femoropopliteal
• Dizaltı femoropopliteal
• İnfrapopliteal bypass
• Ayak bileği &altı bypass (planter bypass)

İnfrainguinal bypass başarı oranı

• Kullanılan greft materyalinin cinsine (VSM, PTFE)
• Çapına
• Uzunluğuna
• Uygulama şekline (reversed, insitu)
• Distal anastomoz bölgesine

Greft materyalinin tercihi

Diz üstü ve altı popliteal bypass’larda safen ven tercih edilmelidir. Diz altı popliteal veya tibial artere yapılacak bypass’larda bacak veya kolda yeterli venöz greft temin edilemezse prostetik materyaller kullanılabilir

Yeterli venöz rezervi olamayan hastalarda femoropopliteal- tibial bypass’larda prostetik ve safen ven birlikte kullanılabilir

Distal anastomoz

SV kullanılıyorsa distal anastomoz için popliteanın distal segmenti tercih edilir. Sentetik greft kullanılıyorsa mümkün olduğunca proksimalde kalınmalı (fleksiyon stress). Popliteal arterlerin tibial arterlerle direk bağlantılarının kesildiği durumlarda dahi izolepopliteal arter outflow olarak kullanılabilir. İzole popliteal arterde 7 cm lik açık lümen olması, en az bir adet major kollateral olması runoff’un sağlanması ve bacağın kurtarılması açısından çok önemlidir.

Kritik bacak iskemisi femoropopliteal bypass

5 yıllık açık kalma oranı

• Safen ven (diz üstü/altı) %66
• Diz üstü PTFE %47
• Diz altı PTFE %33

Greft çap etkisi

• GSV çapı < 3mm % 42.4
• GSV çapı > 3.5mm % 68

SV uzunluğunun etkisi

• GSV uzunluğu < 40 cm % 69
• GSV uzunluğu 40-50 cm % 62
• GSV uzunluğu > 60 cm % 53.7

Kritik bacak iskemisi infrapopliteal bypass

• Distal anastomoz için seçilen arter; pedal arkı beslemeli ve eksplarasyonu kolay olmalıdır.
• Bu özelliklere tibialis posterior arter sahiptir
• En sık açık kalan peroneal arterdir, ancak pedal arkı direkt beslemez ve eksplerasyonu zordur.

Cerrahi sonrası medikal tedavi

• Aortailiak ve femoral bölge cerrahi girişimler sonrası antiplatelet tedavi yeterlidir.
• İnfraingiunal uygulamalarda eğer uzun ve çapı küçük prostatik greft kullanılıyorsa antiplatelet tedaviye antikoagülan eklenmesi açıklık oranını artıracaktır.

Kritik bacak iskemisi Postoperatif takip

• Cerrahi tedavi etkili medikal tedaviler ile desteklenmelidir
• Özellikle diz altı by-passlarda daha sıkı takip gereklidir.
• Takiplerde nabız muayenesi, ABİ ölçümü ve Doppler incelemesi yapılmalıdır.

Kritik bacak iskemili olgularda safen ven kullanılarak yapılan cerrahi tedavilerin, ekstremitenin kurtarılmasında ve yaşam standartlarının artırılmasında önemli katkısı bulunmaktadır....