DİYABETİK AYAKTA DAMAR CERRAHİSİ

Diyabete bağlı infeksiyon, ayağın beslenme bozukluğu ve sinir tutulumuna bağlı cildi, kasları, eklemleri ve kemikleri içine alan kompleks klinik tablo diyabetik ayak olarak kabul edilmektedir.

Diyabette atardamar tutulumu:

Diyabetik hastaların ortalama %17’sinde periferik arter hastalığı görülmektedir. Bu oran 20 yıldan daha uzun süre diyabeti bulunan hasta grubunda %45’e kadar yükselmektedir. Bu oran diyabeti olmayan kimselere göre 15 misli daha yüksektir. Erkeklerde görülme oranı 2-3 misli daha yüksektir.

Diyabeti bulunan hastalarda atardamar tutulumu daha çok damarın incelmeye başladığı uç kesimlerdeki kılcal damarlar düzeyinde gelişir. Birlikte kılcaldamar düzeyinde damarın akımını ayarlayan sinirsel uyarı sağlayan mekanizma da bozulur. Aynı zamanda diyabetin damar sertliğine katkısına bağlı büyük damarlarda da tıkanıklık gelişir.

Diyabete bağlı damar tutulumu sonucunda ileri evrelerde diyabetik ayak diye bahsedilen kritik bacak beslenme bozukluğu gelişir. Bu tabloda;

• İstirahat ağrısı
• Ayakta ülser ve gangren
• Yapısal değişiklikler gelişir.

Diyabetik ayak gelişiminde damar tutulumu kadar sinir tutulumuda önemli yer tutmaktadır.

Diyabetik ayak ülser/nekrozlarının;

• % 35-60’ı sinir tutulumuna bağlı (nöropatik)
• % 25-55’i hem atardamar hemde sinir tululumu birlikte bulunmaktadır (nöro-iskemik)
• %15’inde ise izole ise atardamar tutulumu olmaktadır.

Genel olarak diyabetik ayak ile gelen hastaların% 50’sinde önemli damar tutulumu saptanmazken, % 50’sinde önemli damar tutulumu saptanmaktadır.

• Şikayeti olmayan fakat damar tutulumu gösterimiş bulunan hastaların her yıl %10’unda diyabetik ayak gelişmektedir.

Damar tutulumu açısından riskli grup

• Yaş
• Aile öyküsü
• Hipertansiyon
• Hiperlipidemi
• Sigara kullanımı
• Aterosklerotik hastalık öyküsü

DM’da atardamar tutulumu düşündüren
semptom ve bulguları

• İnce cilt, kalın tırnaklar
• Kıllanmada azalma
• Ağrılı lezyonlar
• Soğuk ayak
• Periferik nabızlar zayıf veya yok
• Venöz doluş yavaş ve ayakta ödem

Diyabetli hastalarda damar tutulumu açısından değerlendirme

• En önemli değerlendirmelerin başında ayak bileğinden ölçülen basınç ile koldan ölçülen basıncın karşılaştırılmasıdır. Ayak bileğinden ölçülen basınç koldan ölçülenden yüksek olmalıdır. Koldan ölçülenden düşük ise damarda daralma düşündürür.
• Doppler ultrason
• Anjiografi

Atardamar tutulumu gelişen diyabetik ayaklı hastalarda tedavi

Tedavide yüksek basınçlı kan akımı sağlayarak
doku oksijenmiktarını artırmak amaçlanmaktadır.

Diyabetik ayakta kan akımını artıran tedaviler

1. İlaç tedavileri: damar genişletici ilaçlar

2. Balonla damar genişletilmesi (Endovasküler girişimler)

3. Cerrahi girişimler (Bypass ameliyatları)

4. Hiperbarik oksijen tedavisi

Balon veya Cerrahi revaskülarizasyon kararı

• Yaşam beklentisi
• Fonksiyonel durum
• Atardamar anatomi
• Cerrahi riskler göz önünde bulundurularak karar verilir.

Diyabetik ayakta cerrahi endikasyonlar

• Balon veya stentin mümkün olmadığı lezyonlar
• Anjiografik değerlendirmelerde damarın ameliyat için uygun olması
• Hastalar uygulanacak olan cerrahi tedaviyi kaldırabilecek durumda olmalı

Cerrahi uygun olmayan hastalar

• Cerahi tedavi riskinin yaş ve diğer faktörlerine bağlı yüksek olması
• Ayakta ağırlık taşıyıcı yüzey alanlarında ileri doku kaybı
• Yatalak olması
• Radyografik değerlendirmelerde atardamarların ameliyat (bypass) için uygun olmaması.
• Dizaltı bypasslarda kullanılacak toplardamar kalite veya miktarında yetersizlik olması
• Hedef kanlandırılacak alanda yaygın enfeksiyon veya nekroz
• Bypass yapılacak atardamar yapılarının çok bozuk olması

Ameliyat öncesi değerlendirme

• Bypass planlanan hastada kanın alınacağı ve gönderileceği damar bölgesi değerlendirilir
• Bypass’da kullanılacak toplardamar kalitesi değerlendirilir.

Bazen bypass uygulamasında karın içerisinde damara ulaşılmasında proplem olmaktadır. Bu durumlarda karın açılmadan çözüm aranır. Örneğin sol bacak tıkanıklığında sağ bacaktan kan akımı sağlanır (Femorofemoral bypass). Bazende bacaklara kolu besleyen damarlardan koltuk altı bölgesinden kan akımı sağlanır (Axillofemoral bypass). Bunlar normal anatomi dışı uygulamalar olarak kabul edilirler.

Bunlar;

• Yaşlı
• Yüksek operatif risk
• Renal yetmezlik
• Ciddi KOAH
• Önceden karın içerisinden bacağa bypass operasyonu olması
• İnfeksiyon

Kasıktan dizaltı bölgeye bypass

• Dizüstü bölgede bypass
• Dizaltı bypass
• Ayak bileği &altı bypass (planter bypass)
• Bypass için seçilen artardamar ayak tabanındaki arkı beslemelidir.

Cerrahi sonrası medikal tedavi

• Büyük damarlara uygulanan cerrahi girişimler sonrası aspirin tedavisi yeterlidir.
• Uzun ve çapı küçük suni damar kullanılıyorsa aspirine ilave pıhtı önleyici ilaç eklenmesi açıklık oranını artıracaktır.

Genel olarak 5 yıllık açık kalma oranları

• Diz üstü/altı toplardamar kullanılarak yapılan bypasslarda ortalama açık kalma oranı %66
• Diz üstü suni damar kullanımında %47, diz altı suni damar kullanımında ise %33 civarındadır.

Sonuç olarak,

Diyabetik ayak gelişmemiş hastalarda rutin olarak vasküler sistem değerlendirilmeli, koruyucu tedbirler alınmalıdır. Damar tıkanıklığına bağlı diyabetik ayak tedavisinde ise başarı, damarın balon veya stent ile açılmasında, bu mümkün değilse bypass yapılarak kan akımının sağlanmasında aranmalıdır.

Dr.İlhan Gölbaşı