KALP HASTALARINDA CERRAHİ ZAMANLAMANIN ÖNEMİ

Kalp hastalıklarında ameliyatta uygulanan teknik kadar ameliyatın zamanlaması da başarıda büyük öneme sahiptir. Ameliyat zamanı geciktirilmiş bir hastaya yapılan cerrahinin başarısı oldukça düşük olur.

Ameliyat başarılı olsa dahi ameliyattan sonraki dönemde yaşam süresi ve çıkabilecek problemler ameliyatın zamanlamasından etkilenir. Bundan dolayı ameliyatın başarısında en etkili faktörlerin başında cerrahinin zamanlaması gelmektedir. Kalp ameliyatları temel olarak, koroner, kapak, konjenital ve aort damar cerrahisi olarak sınıflandırılır. Koroner arter cerrahisinde cerrahi zanalamada önemli olan problem gelişmeden ameliyatın gerçekleştirilmesidir. Burda diğer hastalıklardan farklı olarak saatler içerisinde dahi hastanın kaderinde çok önemli değişiklikler gelişebilmektedir. Koroner bypass kararı alınan ve çok kritik darlıkları bulunan hastalar ameliyatın geciktirilmesi sürecinde çok hayati ritim problemleri ve kalp krizi geçirebilmektedirler. Kalp krizi geçirdikten sonra ameliyata alınan hastalarda ameliyat riski çok artmakta ve ameliyattan sonraki dönemde yaşam kalitesinde ciddi düşüş olmaktadır. Bu hastalarda ameliyat sonrası dönemdeki yaşam standardını ameliyat öncesi kriz esnasında kaybedilen doku miktarı belirlemektedir. Ameliyata kalp performansı çok düşmüş olarak giren hastalarda ameliyatta ve sonrası dönemde önemli hayati riskler söz konusu olmaktadır. Bu hastalar başarılı uygulanmış ameliyattan sonra dahi, kalp adelesinde yeterli düzelme sağlanamadığı taktirde efor kapasitesi düşer. Buna bağlı günlük faliyetlerini çok zor yerine getirir ve ilerleyen süreçte kalp transplantasyonuna ihtiyaç duyulur.

Koroner damar hastalarının bir kısmında da ameliyat öncesinde kalp krizi geçirmeksizin kalp performansı çok düşük olabilmektedir. Burda da vücut savunma sistemi devreye girerek kalbin beslenmesindeki bozukluktan dolayı kalbin oksijen ihtiyacını azalmak için kalp kasılma gücünü sınır ve askeri düzeye düşürülür. Bu hastaların kalp performansları çok düşük gözükmekle birlikte ameliyat öncesi kalpteki canlı doku araştırmasında çok önemli kısmı canlı olarak görülür. Bu hastalara yapılan koroner bypass sonrası değerlendirmede kalp performansının tamaman normale döndüğü saptanır. Kalbin ameliyat öncesindeki durumu uyuyan kalp (hiberne miyokard) olarak nitelendirilir.

Kapak hastalarında ise amelyat zamanlamasında günler aylardan ziyade yılların önemi bulunmaktadır. Bu hastalarda da önemli olan kalıcı problemler gelişmeden operasyonun gerçekleştirilmesidir. Bu hastalarda da kalıcı değişiklikler kalp adelsinde ve akciğer atardamarında gerçekleşmektedir. Kapak hastalıklarına bağlı akciğer atardamarında pulmonerhipertansiyon olarak nitelendirilen ciddi kalıcı değişiklikler gelişmeye bağlayınca ameliyatın geciktirilmesi ameliyatın riskini ve ameliyat sonrası dönemi çok etkiler. Örneğin mitral kapak darlığı bulunan kimsede ameliyat zamanı çoktan gelmiş bir hastada ameliyat zamanının geciktirilmesi akciğer atardamarında gelişen değişiklikleri daha da müzmin hale getirir. Akciğer atardamarındaki değişiklikler ameliyat yapılsa dahi ilerleme göstermeye devam eder ve ameliyattan sonraki yıllarda akciğere kan pompalayan sağ kalp adelesinde yetmezliğe neden olur. Buna bağlı bu hastalarda efor kapasitesi düşer, karında asit ve bacakta şişlik gelişir. Bu hastalar uygun zamanda yapıldığı taktirde ameliyat sonrası akciğer atardamar basıncı kısa sürede yarıya düşer ve ameliyat sonrası ilerleme göstermez. Yani operasyon zamanını geciktirmek, sonrasında yaşam süresinde ve kalitesinde düşüşe neden olacktır. Kapak hastalarında diğer önemli husus da kalp adelesinde gelişen kronik değişiklikler. Örneğin mitral veya aort kapak larındaki yetmezlik (kaçaklarda) sol taraf kalp adelesinde genişlemeye neden olur. Bu kaçaklara uzun yıllar müdahale edilmediği taktirde kalp hücrelerinin etrafında oluşan boşlıkları kasılma özelliği olmayan bağ dokusu dolduru ve bu doku miktarı yıllarla artış gösterir. Bu hastalara yapılan ameliyatların hem riski yüksek olmakta hemde ameliyat sonrasında kalp performansında ve efor kapasitesinde istenilen düzeyde düzelme olmamaktadır. Bazen bu hastalarda kapaklara yönelik cerrahi mi, kalp nakli mi konusunda değerlendirilir.

Sonuç olarak kapak hastalarında da zamanlama hem ameliyat riski hemde ameliyat sonrası için büyük öneme haizdir.

Çeşitli nedenlere bağlı kalp yetersizliği gelişen ve ilaç tedavisi ile takip edilen hastalarda da en son verilecek karar kalp transplantasyonu olmaktadır. Bunlar, genel olarak başka herhangi bir tedavi ile artık düzelme ihtimali olmayan hastalardır. Kalp yetmezliği nedeniyle takip edilen hastalarda da kalp transplantasyonu açısından da ciddi zamanlama yapılmalıdır. Kalp transplantasyonu öncesinde uygun zamanda kalp transplantasyonu yapılmayan hastalarda transplantasyon şansı ortadan kalkabilmektedir. Yada bu hastalarda akciğer atardamar basıncında ciddi yükselmeye bağlı transplantasyondan sonra istenilen fayda sağlanamamakta ve hasta sağ kalp yetmezliğinden kaybedilmektedir. Bundan dolayı transplantasyon zamanı gelmiş bulunan kalp yetmezlikli hastaların transplantsayonun geciktirilmemesi başarıda kilit öneme sahiptir.

Doğumsal kalp hastalıklarında ameliyatın zamanlaması büyük öneme sahiptir. Doğumsal kalp hastalıklarında kalpteki karıncık veya kulakçıklar arasındaki deliklerden kalbin sağ tarafına volüm yüklenmesi akciğer atardamar duvarında kalıcı bozulmalara (pulmonerhipertansiyona) neden olabilmektedir. Ameliyatı geciktirilen hastalarda akciğer atardamarındaki kalıcı değişiklikler ilerleme gösterdiği taktirde sol taraftan sağ tarafa geçiş duracak noktaya gelebilir. Bu durumda ameliyat yapılıp karıncık veya kulakcıktaki delikler kapatılsa dahi hem ameliyatın riski yükselir, hemde ameliyattan sonrası istenilen fayda sağlanamaz.

Sonuç olarak, kalp hastalıklarında ameliyat başarısında uygulanacak cerrahi teknik kadar ameliyatın zamanlaması da büyük öneme sahiptir. Hatta ameliyat zamanı geçmiş hastalarda çoğu zaman ameliyat yapmamak hasta lehine bir durum alabilmektedir. Bu nedenle kalp ile ilgili sağlık problemlerinde düzenli takipler yapılmalı ve cerrahi endikasyon konulan hastalarda optimal zamanda operasyon gerçekleştirilmesi başarının anahtarı olacaktır.

Dr.İlhan Gölbaşı