MİTRAL KAPAK TAMİRİ

Mitral kapak, kalbimizin sol kulakçık ve karıncığı arasında yer alan annulus olarak adlandırılan halkaya tutunan iki yaprakçıklı kalp kapakçığıdır. Mitral kapak, ön ve arka olmak üzere iki yaprakçıklı olup ortalama 4-5cm2 alana sahiptir. Ön ve arka yaprakçıkta her bir yaprakçığı üçe bölen çentiğe sahiptir.

Ön yaprakçığın tutunduğu halka sert fibröz bir yapıdan oluşurken, arka yaprakçığın tutunduğu halka bölümü yumuşak doku karekterindedir. Bu halka kalbin kasılması ve gevşemesi esnasında %20-40 arasında kapak yüzey alanında değişikliğe neden olurKapakçıklar karıncık duvarındaki iki adet adeleye paraşüt gibi korda olarak adlandırılan iplikçikler ile bağlanırlar.

Kapakçıkların en önemli görevi akciğerlerden gelen temiz kan sol kulakçığa gelir ve kapakçıklar açılır ve kan sol karıncığa geçer. Kalbin kasılması ile aort damarına kanın gönderilmesi esnasında kanın geriye kaçması bu kapakçığın kapanması ile engellenmektedir. Eğer bu kapak mekanizması çalışmamış olsaydı, aortaya yeterli miktar kan gönderilemez ve çok kısa sürede kalp adelesi genişleyip kalp yetmezliğine girecekti.

Bu kapakçıklarda çok çeşitli nedenlere bağlı yapısal bozulmalar gelişir ve kapakçıklar kanı karıncıktan kulakçığa doğru geri kaçırmaya başlar. Bu tablo mitral yetmezliği olarak adlandırılır. Bu kaçakların oluşmasında kapakçıkların tutunduğu halkadaki genişleme, kapakçıkların yapısında bozulma, kapakçıkların serbest uçlarını tutan iplikçiklerdeki uzama, kısalma veya kopmalar veya bunların tutunduğu adelelerde bozulmalar neden olmaktadır.

Mitral kaçağın (yetmezliğe) nedenleri

1. Romatizmal kalp hastalıkları
2. Doğumsal yapısal anamoliler (sarkmalar)
3. Dejeneratif bozukluklar : kapakta sarma, tutan iplikçiklerde kopma
4. Kapakçıkların tutunduğu adelenin iskemik (beslenme) problemleri
5. Kapak iltihapları olarak yer almaktadır.

Ülkemizde sıklıkla halen boğaz enfeksiyonları sonrası gelişen akut romatizmal ateşin neden olduğu kapak hastalıkları gözükürken, avrupa ülkelerinde ise daha çok yaşla açığa çıkan dejeneratif kapak hastalıkları ön plana çıkmaktadır. Son yıllarda ülkemizde de romatizmal kalp kapak proplemlerinin yerini artık dejeneratif kapak hastalıkları almaktadır.

Bu etiyolojik faktörlere bağlı olarak mitral kapakçıkta kaçaklar açığa çıkmaktadır.

Mitral yetmezliğinin oluş mekanizmasına göre sınıflandırması;

Tip 1: Kapak yapısı tamamen normal olup, kapakçıkların tutunduğu halkada genişleme

Tip 2: Kapakçıkları tutan iplikçilerde uzama veya kopmasına bağlı kapakçıklarda sarkma

Tip 3: Kapak yapısındaki kalınlaşmaya bağlı kapak hareketlerinde kısıtlanma

Mitral kapakçıklardaki bu bozulmalara bağlı kanın sol karıncıktan sol kulakçığa gönderilmesine bağlı olarak kalpte büyüme başlar ve ilerleyen dönemde çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı gibi şikayetler ortaya çıkar. Bu kalpteki bozulma geri dönüşümsüz faza geçmeden kaçak ortadan kaldırılmalıdır.

Başarılı kapak replasmanı sonrasında kapaktaki kaçak tamamen ortadan kaldırılır. Tamir sonrası kabul edilebilir kaçak düzeyi ise 1 veya eser kaçaktır. Mekanik kapakçıkların ömür sınırlamaması söz konusu değildir. Bu kapakçık takılan hastalarda ise ömür boyu kan sulandırıcı, pıhtı önleyici ilaç kullanımı gerekmektedir. Bu ilaç kullanımında ise sürekli kan düzeyi takipleri yapılmalıdır. İlacın yetersiz kullanımında pıhtı oluşurken, fazla kullanımında ise kanamalar gündeme gelmektedir. onarımında ise kapak yapısı düzeltilerek kaçak ortadan kaldırılır. Kapakçığı tutan adeleler yerinde kaldığı için kalp fonksiyonları daha iyi korunur. Tamir sonrası kapak değiştirilen hastalarda kullanılan kan sulandırıcı ilaçlara ihtiyaç duyulmaz.

Genel olarak tamir sonrası 10 yıl içerisinde hastaların ancak %5-7’sinde yeniden operasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Bu oran çok deneyimli kliniklerde 20 yılda %5 düzeyindedir.

Ülkemizde Avrupa ve Amerikadan farklı olarak, kapak hastalıklarının nedenleri arasında sıklıkla romatizmal kalp hastalığı bulunmaktadır. Bunlarda romatizmal tutuluma bağlı olarak kapakçıklarda kalınlaşma ve kireçlenme fazla olmaktadır. Bu durum kapak onarımını güçleştirir veya imkansız hale getirmektedir. Bu nedenle ülkemizde onarım oranı oldukça düşük düzeylerdedir. Batı toplumlarındaki onarım oranı %75-90’lar düzeyindeyken, ülkemizde bu oran %20’ler düzeyindedir. Ülkemizde de son 29 yılda yaş ortalamasındaki artışa parallel olarak dejeneratif kapak problemlerinde artış görüldü. Buna parallel olarak onarım sayısında da önemli artışlar sağlanmaya başlandı.

Sonuç olarak uygun hastalarda her zaman kapak onarımı değiştirme ameliyatlarına tercih edilmelidir.

Dr.İlhan Gölbaşı