AORT DİSEKSİYONU VE AORT CERRAHİSİ

Aort diseksiyonu, aortun iç tabakasının yırtılarak kanın orta katmana geçmesi ve yüksek basınçın etkisi ile damar içinde ikinci bir yol oluşturarak ilerlemesi sonucu ortaya çıkan çok ciddi bir tablodur.

Aort diseksiyonunun semptom ve bulguları nelerdir?
Aort diseksiyonunun en önemli semptomu göğüsten başlayan ve sırta doğru devam eden yırtılma tarzında çok şiddetli göğüs ağrısıdır. Ağrıyı takiben bayılma, nefes darlığı ve ileri huzursuzluk bulunur. Bu hastalarda kol veya bacak nabızları kaybolabilir, kollardaki basınç farkı çok yüksek olabilir. Nörolojik bozukluklar ve şok tablosu saptanabilir.

Sekil 1. Aort diseksiyonu başlangıcı

Diseksiyonda aort içerisinde gerçek ve sahte (duvar içerisinde) olmak üzere iki adet kanın gittiği lümen gelişmektedir.

Aort diseksiyonları nasıl sınıflandırılır?
Aort diseksiyonlarının 2 tipi bulunmaktadır. Tip A diseksiyon, çıkan aortadan başlar ve inen aortaya ilerleyerek bacaklara kadar uzanır. Tip B’de ise yalnızca inen aortanın başlangıcından karın içerisine doğru uzanım göstermektedir. Olguların yaklaşık %70’ini Tip A, %30’unu tip B aort diseksiyonları oluşturmaktadır.

Şekil 2. Aort diseksiyonları sınıflandırması

Aort diseksiyonlarının nedenleri nelerdir?

Aort kapağının iki yaprakcıklı oluşu, genetik veya dejeneratif bağ dokusu hastalıkları, hipertansiyon ve damar sertliği ve travmadır.

Aort diseksiyonu tedavisi nedir?

TipA’nın tedavisi;, kalp yetmezliği, kalp krizi, inme, kanama ve ölümü engellemek için acil cerrahidir. Bu hastalarda her saat için %2-3 ölüm riski olup, cerrahi uygulanmadığı taktirde 1 hafta içerisinde hastaların %90’nı ölmektedir. Bundan dolayı çıkan aort diseksiyonu gelişen hastalarda, bekletilmeden hemen acil cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

Şekil 3, 4. Aort diseksiyon cerrahisi

Aort Diseksiyonunda cerrahi tedavide ne amaçlanır?

Cerrahi tedavide damar içerisinden damar duvarına kanın giriş yaptığı kısım çıkarılarak yerine suni damar yerleştirilir. Böylece kan akımının damar duvarına girmesine engel olunur.

Resim 1. Tip A Diseksiyon cerrahisi, aort kökü ve arkus replasmanı

TİP B AORT DİSEKSİYONU

AKUT TİP B DİSEKSİYON

Aortik diseksiyonlar bütün dünyada oldukça sık görülen ve yüksek hayati risk teşkil eden hastalık grubudur. Diseksiyonların yaklaşık % 60’nı tip A (çıkan aortu içine alan), % 40’nı ise tip B diseksiyonlar (yalnızca inen aortada olan) oluşturmaktadır. Genel olarak erkeklerde iki misli daha fazla görülmektedir. Tip A diseksiyonlarda her saat için %2 mortalite bulunmaktadır. Bundan dolayı bu hastalarda acil cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Tip B diseksiyonlu hastalarda ise acil cerrahinin riski çok yüksek olması nedeniyle medikal olarak takipleri daha uygun görülmektedir. Ancak, akut veya geç dönemde aort rüptürü, böbrek veya diğer karın içi organlarda beslenme bozukluğu gelişen komplike olgularda cerrahi veya stent/ greft tedavisi gündeme gelmektedir. Bu komplike tablo hastaların %30'da gelişmektedir. Bazen de hibrit tedavi olarak her ikisi birlikte uygulanabilmektedir. Erken mortalite için yaş, rüptür, şok ve malperfüzyon erken dönem mortalite belirleyicileridir.

AKUT TİP B DİSEKSİYONDA GİRİŞİM ENDİKASYONLARI

-Malperfüzyon (Organlarda beslenme bozukluğu)

- Akut genişleme

- Devamlı ağrı

- Kontrol edilemeyen tansiyon

- Medikal tedavide başarısızlık

-Asemptomatik .

1. Düşük –orta riskli hastalar
2. Total aort çapı >40mm
3. Yalancı lumen çapı >22mm
4. Proksimal yırtik çapı>1cm

ENDOVASKÜLER (TEVAR) TEDAVİNİN AMAÇLARI

1. Yalancı lümene geçişin kapatılması
2. Rüptürün engellenmesi ve tedavisi
3. Gerçek lümeni yeniden tesis etmek
4. Organ ve ekstremite perfüzyonunu temin etmek
5. Yalancı lümenin trombozisini sağlamak

Akut aortic diseksiyonlu hastalar yoğun bakıma alındıktan sonra renal perfüzyon göz önünde bulundurularak sistolik kan basıncını 100-120 mmHg ya düşürülür. Bunun için beta bloker ve vazodilatatör ajanlar (nitroprusit) kullanılır. Ağrısını kesmek için morfin ve benzeri ağrı kesiciler kullanılabilir.

Benzer şekilde kalp ritmi de 60/dak altına düşürülmeye çalışılır. Hastanın genel durumunda stabilite sağlandıktan sonra 15. günde taburcu edilebilirler. Takipleri ise tomografi ile başlangıçta 1, 3, ve 6. ayda, daha sonra yıllık olarak yapılır.

Genel olarak, akut tip B diseksiyonların %70’i medikal olarak takip edilmektedir. Bu hasta grubunda hastane mortalitesi %10 civarındadır. Bu hastaların 1 aylık yaşama oranı %91, bir yıllık yaşama oranları ise %89 civarındadır. Uzun dönem sonuçları ise 4-5 yıllık yaşama oranı %60-80, 10 yıllık yaşama oranları ise %40-45 dolayındadır.

Akut tip B diseksiyonların%30-42’si hemodinamik bozukluk veya periferik vasküler bozukluk ile komplike olmaktadır. Bu hastalarda tedavi ile mortalite %30-50 civarında olup, tedavi edilmeyen olgularda mortalite %50- 85’e kadar çıkabilmektedir. Renal iskemi ile komplike hastalarda cerrahi mortalite %50 civarında iken, bu oran mezenterik iskemili olgularda %88’e yükselmektedir.

Şekil 4. Tip III/B diseksiyon stent tedavisi (TEVAR)

Komplike akut tip B diseksiyonlarda stent-greft (TEVAR) uygulanan olguların mortalite oranları açık cerrahiye göre olup oldukça düşük olup %10/33 civarındadır. Bundan dolayı iskemi ile komplike tip B diseksiyonlu olgularda TEVAR daha fazla tercih edilmektedir. Stent greft ile yalancı lümene girişin oklüde edilmesine bağlı olarak yalancı lümende trombozis gelişir ve gerçek lumen dominant hale gelir. Genel olarak komplike tip B diseksiyonlarda teknik başarı oranı %99, klinik başarı oranı ise %83 dolayındadır. Bu hastaların 2 yıllık yaşama oranları %80’den fazladır.

Stent greft uygulaması

Tip B aort diseksiyon vakalarında stent greft uygulamasında giriş yerinin ve arkus aorta ve buradan çıkan damarlara yakınlığının bilinmesi önemlidir. Ayrıca, karın içi organları besleyen damarların yalancı veya gerçek lümenden beslenmeleri değerlendirilmelidir.

Akut tip B diseksiyon değişken bir süreçtir ve hastanın ilk çekilen radyolojik görüntüleri 48-72 saat içerisinde değişiklikler gösterebilmektedir. Bundan dolayı işlem öncesi görüntülemelerin güncellenmesi gerekebilir.

Kullanılacak stentin çapı ve uzunluğu tomografide ölçülerek değerlendirilir. Diseksiyon olmaksızın anevrizmalarda greft çapı ölçülen anevrizma çapının %15-25 çap artışı uygun görülür. Ancak akut diseksiyonlarda bu oran %10'nun altında uygulanır. Çünkü, bu oranın üzerinde geniş çaplı greft uygulamaları proksimale doğru yayılan yeni diseksiyon gelişimine yol açabilir.

İşlem esnasında lokal anestezi veya duruma göre genel anestezi de kullanılabilmektedir.

Şekil 5. Tip B diseksiyonda damar çıkışlarında çıplak stent

KRONİK TİP B DİSEKSİYON

Akut diseksiyonun kronik diseksiyona dönüşümünde intimal flebin fibrozise bağlı progresif kalınlaşması söz konusu olur. Kronik diseke aortun yıllık genişleme hızı ortalama 0,10-0,74 cm arasında değişmekte olup, başlangıç çapı ve hipertansiyon ile yakın ilişkilidir. Medikal tedavi ile takip edilen hasta sonuçları suboptimal düzeyde olup, 5 yıllık mortalite %50 civarındadır. Bu hastalarda yalancı lümenin geç genişlemesi 4 yılda ortalma %20-50 dolayındadır. Yalancı lümenin spontan trombozu hastaların %4’ünden daha azdır.

KRONİK TİP B DİSEKSİYONDA TEVAR ENDİKASYONLARI;

1. Aort çapı 55mm’nin üzerinde olduğu zaman,
2. Sürekli göğüs ağrısı bulunduğunda
3. Kontrol edilemeyen hipertansiyon olduğunda,
4. Diseksiyon hızlı büyüme gösterdiğinde (>0.5cm/yıl) olan hastalarda uygulanmalıdır.

Kronik tip B diseksiyonlu hastalarda proflaktik TEVAR uygulamasının cerrahi tedaviye karşı üstün olduğu gösterilmiştir. TEVAR yapılan hasta gruplarında mortalite ve morbitide çok düşük oranda gözükürken, cerrahi grubunda ise mortalite %30 ve morbitide % 40 düzeyindedir. İki yıllık takipte yaşama oranları ise optimal medical tedavi ile TEVAR uygulananlar hastalar arasında sonuçların benzer olduğu görülmüştür. Ancak medical tedavi ile yalancı lümen %19 oranında tromboze olur iken, TVAR uygulanan hastalarda %91 bulunmuştur.

AORTİK REMODELİNG

Kronik diseksiyonda olduğu gibi akut diseksiyonda TEVAR’ın amacı proksimalden sahte lümene girişi ortadan kaldırarak gerçek lümenin ekspansiyonunu ve yalancı lümenin tromboze olmasını sağlamaktır. Buna bağlı gerçek lümen çapında artış 1. ayda %29, 1. yılda %50, 5. yılda ise %80 olmaktadır. Yalancı lumen volümünde gerileme ise %69, 76, ve 86 dır. Bu uygulamalar sonunda total çapta gerileme olmamaktadır. Ancak ilerleyen yıllarda gelişebilecek total çap artışının önüne geçilebilmektedir.

Geç dönemde hastaların %30-50 sinde görülen ölümler anevrizma ve rüptür sonucu gelişmektedir. TEVAR genel olarak yalnızca akut dönemde gerçek lümenin restorasyonunu değil, geç dönemde yalancı lumen duvarının dışa doğru genişlemesini de engeller.

Yapılan çalışmalarda medical takip ile genel olarak mortalitede belirleyici olarak sahte lümenin total, parsiyel veya hiç tromboze olmaması büyük farklılıklar yaratmaktadır. Açık yalancı lumen sürekli olarak proksimal yırtıktan perfüze edilmekte, distal reentry yırtıktan dekomprese edilmektedir. Parsiyel thrombus bu reentery’I kapatırsa proksimalde kör kese tarzında genişleme oluşur. Bu da aort çapının kısa sürede artmasına ve rüptür gelişimine yol açmaktadır.

Dr.İlhan Gölbaşı