ROBOTİK MİTRAL CERRAHİ SONUÇLARI (HEKİMLER İÇİN)

Cleveland klinik'ten Gillinov ve ark., Robotik primer mitral kapak cerrahisi geçiren ilk 1000 hastada kısa süreli sonuçlar bildirdiler. İki hasta dışında bir hastada (bir mitral darlık ve bir fibroelastom) ciddi mitral yetersizliği vardı.

Mitral yetersizliğinin etiyolojisi az miktarda romatizmal, iskemik ve endokardit ile ağırlıklı olarak dejeneratif (% 96). İzole arka yaprak prolapsusu% 80, izole ön yaprak prolapsusu% 2.5 ve bileaflet prolapsusu% 17'de görüldü. Ameliyat stratejisi CPB için femoral kanülasyon,% 74'te Chitwood klempini kullanarak aortik çapraz klempleme ve% 26'da endoaortik balon oklüzyonu idi. Mitral kapağa erişim, robotik kolların yerleştirildiği sağ mini torakotomi ile sağlandı. Da Vinci S ™ ve Si ™ modelleri kullanıldı. Eşlik eden prosedürler% 7.2'de atriyal fibrilasyon için ablasyon,% 9'da atriyal septal defekt (ASD) kapanması ve% 0.2'de triküspit kapak tamiri idi. Mitral kapak onarım oranı% 99.5 idi.

İlk 200 vakadan sonra, hem CPB hem de aortik klemp süreleri sırasıyla yaklaşık 120 dakika ve 80 dakikada stabilize edildi. Tam veya kısmi sternotomiye dönüşüm oranı % 2 ve mini torakotomiye % 2.3 idi. Operatif mortalite oranı% 0.1 ve inme oranı% 1.4 idi. Postoperatif kontrol ekokardiyografide % 97.9 oranında hafif mitral yetersizliği görülmedi. Bu çalışma, çok yüksek hacimli bir merkezde robotik mitral kapak cerrahisinin olağanüstü ilerlemesini ve kusursuz sonuçlarını gösterdi. Yazarlar, robotik mitral kapak cerrahisinin benimsenmesinin, mitral kapak cerrahisi için mevcut tam sternotomi, kısmi sternotomi veya sağ mini torakotomi tekniklerini tamamladığını bildirmiştir. Robotik cerrahinin dahil olması ile mitral kapak hastalığının tedavisi çeşitliliği artırıldı. Bu robotik programının başarısının büyük bir kısmının, hastaların klinik programa dahil edilmeye uygunluğunu değerlendirmek için Cleveland Clinic'te geliştirilen bir algoritma olan uygulanan sıkı seçim süreci ile ilgili olduğu varsayılmıştır (Şekil 2, Tablo 2).

Atlanta'da Murphy ve arkadaşları tarafından tamamen endoskopik robotik yaklaşım kullanılarak 1.257 hastaya robotik izole mitral kapak prosedürleri uygulanmıştır. Hasta grubunda daha fazla komorbiditesi olan hastalar yer almaktaydı. Bu çalışmada yukarıda belirtilen mutlak dışlama kriterlerinin önemli bir kısmı uygulanmadı. Önceki inme % 5.5'te görüldü. Hastaların %13’ünün fonksiyonel kapasitesi klas IV’idi. Hastaların % 5'inde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu % 34’ün altındaydı. Hastaların % 16'da pulmoner arter sistolik basınçları 50 mmHg'nin üzerinde görüldü. En önemlisi, hastaların % 8.4'ü daha önceden kalp cerrahisi geçirmişlerdi. Bu hastaların da, % 65’i sternotomi, % 5’i sağ torakotomi ve % 28’i önceki robotik mitral kapak cerrahisi geçirmişti. Mitral yetersizliğinin etiyolojisi, % 87oranında dejeneratif, % 6.5'inde romatizmaldi. Operatif strateji, periferik arteriyel patolojisi olmayan hastalarda tercih edilen strateji olarak femoral arter perfüzyonu ve endoaortik balon oklüzyonunu içermiştir. Retrograd femoral perfüzyonun güvensiz olduğu düşünülenlerde, sağ ikinci interkostal aralık veya aksiller arteriyel kanülasyon yoluyla aort kanülasyonu yapıldı. Rutin venöz drenaj, tek başına veya sağ internal jugular venöz kanülasyon ile birlikte femoral ven kanülasyonu yoluyla sağlandı. Atlanta'da Emory'de geliştirilen tamamen endoskopik teknik, da Vinci S ™ ve Si ™ modelleri kullanılarak robotik lateral endoskopik yaklaşım olarak adlandırıldı.

Eşlik eden prosedürler % 10’da triküspit kapak tamiri, % 13'de ASD'nin kapatılması ve% 18'de atriyal fibrilasyon için ablasyonu içermiştir. Ortalama CPB ve aortik klemp süreleri sırasıyla 114 dakika ve 82 dakika idi. Mitral kapak onarım oranı % 93 idi. Hastaların 10’nunda (% 0.2) medyan sternotomiye dönüşüm gerektirdi. Operatif mortalite oranı % 0.9 ve inme oranı ise % 0.7 idi. Postoperatif ekokardiyografide % 98 oranında hafif mitral yetersizliği görülmedi. Takiplerde reoperasyon oranı % 3.8 idi.

Atlantalı aynı grup, son zamanlarda daha önce robotik mitral kapak cerrahisi geçirmiş olan reoperatif robotik mitral kapak cerrahisi geçiren 50 hastadaki deneyimlerini bildirdiler. Bu grupta, mitral kapak reoperasyonu için endikasyonlar; 42 hastada (% 84) mitral yetersizliği, 5 hastada (%10) mitral darlığı, 1 hastada (% 2) endokardit sonrası tekrarlayan mikro emboli ve 2 hastada (%4) daha önce mitral kapak replasmanı yapılmış olup; birisi endokardit, diğeri protez dejenerasyonu.

Ameliyat tekniğinde, 48 hastada (% 96) femoral arter yoluyla arteriyel perfüzyon, 1 hastada (% 2) axiller arter ve 1 hastada (% 2) ikinci interkostal boşluktan çıkan aortu içeriyordu. Tüm olgularda endoaortik balon oklüzyonu ve antegrad kardiyopleji kullanıldı. Ortalama CPB ve aort oklüzyon süreleri sırasıyla 115 dakika (dağılım 93-151 dakika) ve 70 dakika (dağılım 60-109 dakika) idi. Hastaların 36’sında (% 72) mitral kapak onarımı yapıldı, önceki 12 onarım (% 24) replasmana dönüştürüldü ve 2 hastada (% 4) yeniden replasman yapıldı. Dejeneratif mitral kapak hastalığında yeniden onarım oranı % 85 idi. Eşlik eden prosedürler arasında dört hastada (% 8) triküspit kapak tamiri ve iki hastada (% 4) atriyal fibrilasyon ablasyonu vardı. Bu grupta, mortalite, inme, yara enfeksiyonu veya yeniden ameliyat ihtiyacı olmadı. Taburcu öncesi ekokardiyografide olguların % 78'inde mitral yetersizliği saptanmadı ve % 33'ünde hafif yetersizlik saptandı. Yazarlar, reoperatif robotik cerrahi tekniğinde maruziyet ve enstrümantasyonun temel olarak ilk robotik prosedürleri ile aynı olduğunu yorumlamışlardır. Bu, daha geleneksel robotik yaklaşımla karşılaştırıldığında daha az göğüs duvarı, plevral ve mediastinal adezyonlar ve endoaortik balon oklüzyonunun kullanılmasıyla, artan aortu açığa çıkarma ve mobilize etme ihtiyacını ortadan kaldırarak elde edildi.

Cleveland Clinic grubundan Goodman ve arkadaşları, robotik mitral kapak tamiri için öğrenme eğrilerini analiz ettiler. Cerrahlar robotik mitral kapak cerrahisi gibi yeni, pahalı ve teknik açıdan zorlayıcı prosedürleri benimsemekten çekiniyorlardı.

Çalışmada operatif başarı, hasta güvenliği ve klinik etkililik analiz edildi. Ameliyat başarısı mitral kapak tamirinin robotik olarak planlandığı gibi tamamlanması ve taburcu öncesi ekokardiyografide yetmezliğin hafif veya kaybolması.

Hasta güvenliğinde ise intraoperatif ve postoperatif kan ürünü kullanımı ve postoperatif komplikasyonlar olarak tanımlandı; hastane mortalitesi, yeni başlayan atriyal fibrilasyon, inme, böbrek yetmezliği, sepsis, 24 saatten fazla ventilatör desteği ve kanama için reoperasyon. Klinik etkililik postoperatif yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ve hastanede kalış süreleri ve hastaneden taburcu olduktan işe dönüş günleri olarak tanımlandı. 2006 ve 2011 yılları arasında 404 hastaya iki cerrah tarafından tamamen robotik mitral kapak cerrahisi uygulandı. Sonuçlar, ameliyat sürelerinin neredeyse doğrusal (ameliyathane zamanı) veya logaritmik (CPB ve miyokard iskemik süreleri) olarak azaldığını gösterdi. Her durumda, iki cerrahın öğrenme eğrilerinde anlamlı bir fark yoktu.

Postoperatif ekokardiyografide % 97.8'de hafif mitral yetersizliği gözlendi. Hasta güvenliği açısından hastane mortalitesi, böbrek yetmezliği veya sepsis yoktu. Postoperatif komplikasyonlarda vaka 1'den (% 17) 200 vakaya (% 6) 400 vakaya (% 2) önemli ölçüde azaldı. Klinik etkililik açısından yoğun bakımda kalma süresi 32'den 28'e ve 24 saate düştü ve hastanede kalış süresi 5.2'den 4.5'e 3.8 güne düştü (sırasıyla 1, 200 ve 400 vakaları için). Artan ameliyat tecrübesi ile işe dönüş sürelerinde önemli bir değişiklik olmamıştır. Yazarlar, robotik mitral kapak cerrahisinin klinik sonuçlarında, güvenlik ve etkililiğinde hacim ile ilgili iyileşmeyi vurguladılar. Cerrah deneyimi ve öğrenme yeteneğinin bu teknik başarının önemli bir belirleyicisi olduğu ve yeterlilik ve sonuç gelişimine yol açtığı sonucuna varmışlardır.

Robotik Koroner bypass

Bonaros ve arkadaşları, 500 robotik total endeskopik koroner bypass (TECAB) prosedürünün sonuçlarını sundular. Raporlama sonuçlarına ek olarak, başarı ve güvenlik belirleyicilerini tanımlamak için tek değişkenli analiz ve ikili regresyon modellemesi yaptılar. Başarı, herhangi bir olumsuz olay ve dönüşüm prosedüründen bağımsız olarak tanımlandı. Güvenlik, majör kardiyak ve serebrovasküler olaylardan, majör vasküler hasardan ve uzun süreli ventilasyondan kurtulmak olarak tanımlandı. Da Vinci S ™ ve Si ™ modelleri kullanıldı. Sol göğse veya sağ koroner arter greftlenirse sağ göğse 1 cm'lik üç port yerleştirildi. Kariyopulmoner arrest (AH-TECAB)% 78, off pump (BH-TECAB)% 22 oranında kullanıldı. AH-TECAB durumunda femoral CPB oluşturuldu. Tek damarlı, çift damarlı, üç damarlı ve dörtlü damarlı TECAB sırasıyla % 67,% 30,% 3 ve% 0.2'de gerçekleştirildi. Başarı oranı% 80 ve güvenlik oranı % 95 idi. Hastaların % 10'da sternotomiye dönüşüm gerekti. Güvenliğin tek bağımsız öngörücüsü EuroSCORE idi.

Leonard ve ark., TECAB'ı izleyen sonuçların mevcut kanıtlarını değerlendiren bir meta-analiz gerçekleştirmiştir. Uygun çalışmalar, MIDCAB ile karşılaştırıldığında hem tek kollu TECAB çalışmalarını hem de TECAB'a bakan karşılaştırmalı çalışmaları içermektedir. Çalışmalarda, eşleştirilmiş analizler için ilgi sonuçları operatif mortalite ve perioperatif miyokard enfarktüsü, inme, greft açıklığı ve tekrar revaskülarizasyon oranıdır.

Meta-analizde, toplam 17 TECAB çalışması ile 3.721 hasta analiz edildi. Bu çalışmalardan TECAB kolunda 263 hasta (% 69.9) ve MIDCAB kolunda 113 hasta(% 30.1) olmak üzere 2 karşılaştırmalı çalışma yapıldı. Özellikle olguların çoğu CPB ve antegrad kardiyopleji (% 62.1) ile yapıldı. Hastaların ortalama CPB ve kros klemp süreleri sırasıyla 100 ve 67 dakika idi. Tek kollu çalışmalarda operatif mortalite için olay oranı % 0.8 idi. Meta-analiz iki grup arasında anlamlı bir fark göstermedi (olasılık oranı, OR, 0.25;% 95 güven aralığı, CI, 0.02-2.83). Perioperatif miyokard enfarktüsü için olay oranı % 2.28 idi ve çift meta-analiz iki grup arasında anlamlı bir fark göstermedi (OR 3.09,% 95 CI 0.37-26.12). Perioperatif inme oranı % 1.5 idi ve çift meta-analiz iki grup arasında fark göstermedi (OR 1.33,% 95 CI 0.17-10.26). Yeniden revaskülarizasyon oranı % 2.99; yetersiz çalışma olduğu için ikili meta-analiz yapılmadı. Takipte greft açık oranı % 94.8; yetersiz sayıda çalışma nedeniyle ikili meta-analiz yapılmamıştır.

Çalışmalarda, TECAB'ın greft açıklığı ve tekrar revaskülarizasyon ihtiyacı açısından çok cesaret verici sonuçlar gösterdiğini vurgulamışlardır. Meta-analiz TECAB ile operatif mortalite, perioperatif miyokard enfarktüsü veya inme ve 30 günlük mortalite açısından mükemmel sonuçlar gösterdi.

Diğer prosedürler

İlk robotik kardiyak operasyon bir ASD'nin onarımı içindi. Son olarak, Xiao ve ark., robotik sekundum tipi ASD kapatması geçiren 160 hastanın kurumsal deneyimlerini bildirdiler. İlk 54 olgu arrest kalbe, müteakip 106 olgu da atan kalbe uygulandı. Arrest kalp ve atan kalp gruplarının sırasıyla % 7 ve % 10'unda birlikte triküspit kapak anüloplastisi de yapıldı. Mortalite veya ciddi komplikasyon bildirilmedi, torakotomi veya median sternotomiye dönüşüm gerekmedi. Postoperatif ekokardiyografide hiçbir hastada rezidüel ASD saptanmadı. Çalışmada özellikle atan kalpte ASD kapanmasının güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu bildirdiler.

Li ve ark., 228 hastada primer kardiyak tümörlerin rezeksiyonu hakkında 23 yıllık deneyimlerini bildirmişlerdir. Kohort içerisinde 156 geleneksel operasyon, 60 robotik cerrahi rezeksiyonu ve 12 mini torakotomi prosedürü uygulandı. Miksoma en sık görülen lezyondu (% 94.8) ve geri kalanı fibrom (% 1.3) ve lipom (% 0.9) idi. Mortalite ve postoperatif anlamlı morbidite yoktu. Mini torakotomi grubunda CPB süresi diğer iki gruba göre anlamlı olarak daha uzundu. Üç grup arasında kros-klemp sürelerinde veya diğer komplikasyonlarda anlamlı fark yoktu. Altı aylık takipte üç grup arasında majör hadiselerde anlamlı fark yoktu.